入会申込書

各項目に記入して送信してください


会員種別 正会員   賛助会員
名  前 (必須)
フリカナ (必須)
振込みの際はこのフリカナを使って下さい
性 別 (必須) 男  
生年月 (必須) (西暦) 月 生れ
郵便番号 記入例) 047-0032
住  所 (必須)
電話番号 (必須)
FAX番号
メールアドレス (必須)
メールアドレス (再入力)  
趣味、特技、資格など
会の活動に協力頂ける項目があれば印をつけてください  パソコン教室の講師
 行事等の企画または運営
 事務局の会務または事務的作業
 その他
    下に内容を記入してください
シニアネットの入会動機
小樽後志(市町村)以外にお住まいの方は、申込理由をご記入ください。

すべて記入し終わったら送信してください

登録内容は本会の活動にのみに使用します。

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